輸血時の患者間違え

一度に両方の患者さんの製剤を持ち出し

看護師が製剤を取り出して輸血

その日は、今週初めから連日継続して輸血している患者さんが２名おり、どちらも７０代男性、同じ名字でした。片方はA型、もう片方はB型だったのです。輸血の指示は平日のうちに予め担当医から出ていたので、その日行うことは既に予定されており、前日のうちに検査技師が血液製剤を検査して冷蔵庫に保管していました。あとは、看護師がその製剤を取り出して輸血するだけの状態でした。

新人看護師がそろそろ輸血の時間だと思い、製剤を持ち出しました。輸血の冷蔵庫は病棟と違う階にあるので、一度に両方の患者さんの製剤を持ち出したそうです。ベテラン看護師とダブルチェックしようとしていたのですが、その間に救急車が立て続けに来てしまい、人不足のため、ベテラン看護師は「ちょっとヘルプに行って来るから、この後の手順分かるわね？」と新人に任せて急患の対応に行ってしまいました。

２人の患者さんの製剤を反対にセット

片方の患者さんは一命を取り留めたものの重症

やり方で頭がいっぱいになっていた新人看護師は、２人の患者さんの製剤を反対にセットしてしまい、A型の患者さんにB型、B型の患者さんにA型が輸血されてしまいました。その後、患者さんの様態は急激に悪くなり、片方の患者さんは死亡、もう片方の患者さんは一命を取り留めたものの重症となってしまいました。患者さんのご家族から弁護士を通して病院と看護師は訴えられ、裁判中です。